本文講的是電子病歷一卡通系統(tǒng)在哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院的應(yīng)用。醫(yī)院信息系統(tǒng)(HIS)目前正處于由傳統(tǒng)的面向醫(yī)院事務(wù)管理轉(zhuǎn)入到與臨床醫(yī)療信息相結(jié)合的第三階段。由于電子病歷(CPR)是臨床醫(yī)療信息的出發(fā)點(diǎn)和醫(yī)院信息系統(tǒng)的核心，因此，電子病歷系統(tǒng)的研究是醫(yī)院信息系統(tǒng)研究和建立數(shù)字化醫(yī)院的關(guān)鍵課題。而將一卡通融入到電子病歷系統(tǒng)中,則是創(chuàng)新性的技術(shù)。目前國(guó)內(nèi)開(kāi)發(fā)很少，處于國(guó)內(nèi)先進(jìn)水平。目前我院已經(jīng)申報(bào)科學(xué)技術(shù)計(jì)劃項(xiàng)目和技術(shù)創(chuàng)新基金。它將指導(dǎo)IT行業(yè)和醫(yī)療行業(yè)的研發(fā)與應(yīng)用，真正實(shí)現(xiàn)醫(yī)院以病人為中心的全面信息管理的“數(shù)字化醫(yī)院”。

1電子病歷一卡通系統(tǒng)的介紹 
        1．1電子病歷一卡通系統(tǒng)的概念電子病歷（Computer-basedPatientRecords-CPR）是指計(jì)算機(jī)化病歷系統(tǒng)中存在一個(gè)支持使用者獲取完整、準(zhǔn)確的資料，提示和警示醫(yī)療人員，給予臨床決策服務(wù)，連接管理、書(shū)刊目錄、臨床基礎(chǔ)知識(shí)以及其他設(shè)備。電子病歷是一個(gè)對(duì)患者所有醫(yī)療活動(dòng)的記錄，與HIS、PACS、LIS等其他各類(lèi)醫(yī)療信息系統(tǒng)進(jìn)行集成，以進(jìn)行所有醫(yī)療數(shù)據(jù)的統(tǒng)一管理。電子病歷（CPR）包括原有紙介內(nèi)容，反應(yīng)患者整個(gè)醫(yī)療過(guò)程，儲(chǔ)存患者一生與健康全部醫(yī)療信息或動(dòng)態(tài)信息的數(shù)字化記錄，包括病史、各種檢驗(yàn)檢查和影像資料，是對(duì)個(gè)人醫(yī)療信息處理及相關(guān)處理過(guò)程的綜合體現(xiàn)，包括采集、存儲(chǔ)、處理、傳輸、在線(xiàn)調(diào)用等過(guò)程。

        所謂一卡通系統(tǒng),就是在一個(gè)局域網(wǎng)內(nèi)采用一個(gè)中心數(shù)據(jù)管理來(lái)達(dá)到一卡通用的目的。我院采用的是一種類(lèi)似光盤(pán)的卡，用條碼掃描器可以讀取卡中病人的信息。電子病歷一卡通是將一卡通技術(shù)融入到電子病歷中，是在數(shù)字化醫(yī)院的平臺(tái)上利用IC卡存儲(chǔ)病人ID號(hào)、經(jīng)費(fèi)等信息，實(shí)現(xiàn)病人掛號(hào)、就診、收費(fèi)、發(fā)藥、檢查檢驗(yàn)申請(qǐng)與報(bào)告查詢(xún)、觸摸屏及互聯(lián)網(wǎng)查詢(xún)、網(wǎng)上及電話(huà)預(yù)約掛號(hào)、醫(yī)保病人管理等功能。它可以實(shí)現(xiàn)患者就診的計(jì)算機(jī)管理，在方便患者的同時(shí)，提高醫(yī)院的科學(xué)管理水平。

        1．2電子病歷一卡通系統(tǒng)開(kāi)發(fā)的目的和意義課題的研究對(duì)于醫(yī)院發(fā)展創(chuàng)新具有實(shí)踐指導(dǎo)作用；可以提高醫(yī)院的價(jià)值，促進(jìn)醫(yī)院的可持續(xù)性發(fā)展，促進(jìn)實(shí)現(xiàn)社會(huì)主義小康，創(chuàng)造和諧社會(huì)。課題的研究成果可在全國(guó)實(shí)現(xiàn)“數(shù)字化醫(yī)院”推廣使用。

        研究成果有創(chuàng)新點(diǎn)及代表性：國(guó)內(nèi)及省內(nèi)大型醫(yī)院較少，建立和實(shí)現(xiàn)數(shù)字化醫(yī)院不論從資金實(shí)力、技術(shù)能力和實(shí)際應(yīng)用水平都不可置疑，目前真正適合與滿(mǎn)足中、小醫(yī)院實(shí)用的管理信息系統(tǒng)還不多見(jiàn)，特別是醫(yī)院管理模式各不相同，適應(yīng)個(gè)性化需求的電子病歷系統(tǒng)開(kāi)發(fā)模式和結(jié)構(gòu)模型，具有典型的代表性和創(chuàng)新性。

        電子病歷一卡通的研究和應(yīng)用具有重大的社會(huì)、經(jīng)濟(jì)和技術(shù)意義。

        第一、電子病歷一卡通的應(yīng)用可以減少醫(yī)療費(fèi)用，提高醫(yī)院現(xiàn)代管理水平。

        第二、電子病歷一卡通是構(gòu)筑數(shù)字化醫(yī)院的基礎(chǔ)。

        第三、電子病歷一卡通可為實(shí)現(xiàn)遠(yuǎn)程醫(yī)療和社區(qū)醫(yī)療提供技術(shù)支持。[nextpage]

2電子病歷一卡通系統(tǒng)的研究?jī)?nèi)容 
        電子病歷一卡通系統(tǒng)重點(diǎn)是研究和構(gòu)建一個(gè)資源共享、安全高效、方便使用的模型結(jié)構(gòu)，其研究攻關(guān)的主要內(nèi)容有下列幾點(diǎn)。

        2．1電子病歷一卡通標(biāo)準(zhǔn)由于一卡通第一次在電子病歷系統(tǒng)中應(yīng)用，且無(wú)可借鑒的相關(guān)系統(tǒng)或資料，因而建立系統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)成為項(xiàng)目最大的重點(diǎn)和難點(diǎn)。針對(duì)該卡在不同系統(tǒng)中的應(yīng)用，結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì)既具有自主知識(shí)產(chǎn)權(quán)，又滿(mǎn)足DICOM標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)現(xiàn)一卡多用的目的。

        2．2電子病歷一卡通安全與保密由于電子病歷涉及病人的病情等資料，一旦出現(xiàn)隱患，帶來(lái)無(wú)法挽回的損失，因此，電子病歷一卡通系統(tǒng)致力于研究建立多層次的安全認(rèn)證體系，使每一個(gè)環(huán)節(jié)均可保障系統(tǒng)的安全運(yùn)行。我院采用的設(shè)計(jì)方案:(1)進(jìn)入系統(tǒng)時(shí)的驗(yàn)證；(2)對(duì)數(shù)據(jù)的存取控制。即授權(quán)操作，設(shè)立輸入、修改和使用電子病歷的分級(jí)權(quán)限體系，對(duì)特別重要的病歷數(shù)據(jù)要實(shí)行記錄級(jí)的訪(fǎng)問(wèn)控制。方法是前后臺(tái)相結(jié)合統(tǒng)一控制授權(quán)操作，即不僅在客戶(hù)端有應(yīng)用程序功能控制，而且在服務(wù)器端有數(shù)據(jù)庫(kù)存取控制。用戶(hù)有哪些功能、哪些訪(fǎng)問(wèn)權(quán)限由系統(tǒng)定制。(3)審計(jì)跟蹤。按時(shí)間順序記錄用戶(hù)和系統(tǒng)行為，對(duì)訪(fǎng)問(wèn)操作進(jìn)行定期分析和檢查，以確保用戶(hù)操作的正確性。(4)實(shí)施病歷信息的備份和轉(zhuǎn)儲(chǔ)機(jī)制，在系統(tǒng)遭受破壞或誤操作后，能夠盡可能完整有效地恢復(fù)到原來(lái)的狀態(tài)，把損失降低到最小限度。

        2．3開(kāi)發(fā)模式與結(jié)構(gòu)模型框架我院采用基于客戶(hù)/服務(wù)器（C/S）的多層體系（MIDAS）技術(shù)，服務(wù)器操作系統(tǒng)選擇Windows2000server，運(yùn)行數(shù)據(jù)庫(kù)管理軟件、COM+組件，前臺(tái)客戶(hù)機(jī)操作系統(tǒng)選擇Windows2000professional，運(yùn)行醫(yī)院診療電子病歷一卡通系統(tǒng)客戶(hù)端軟件。數(shù)據(jù)庫(kù)的前端開(kāi)發(fā)工具選擇PowerBuilder，后臺(tái)數(shù)據(jù)庫(kù)平臺(tái)選擇MicrosoftSQLServer2000。各種管理邏輯用不同的COM+組件進(jìn)行實(shí)現(xiàn)，并與HIS系統(tǒng)接口。采用結(jié)構(gòu)化、模塊化設(shè)計(jì)結(jié)構(gòu)，選用具有容錯(cuò)功能的服務(wù)器及網(wǎng)絡(luò)設(shè)備，雙機(jī)熱備份的硬件設(shè)備配置方案，每臺(tái)設(shè)備考慮可離線(xiàn)應(yīng)急操作。采用設(shè)備鑰匙、密碼控制、文件在存放和傳輸過(guò)程中采用加密文件，確保文件在中間環(huán)節(jié)的安全。

        系統(tǒng)采用三層結(jié)構(gòu)，底層是電子病歷數(shù)據(jù)庫(kù)服務(wù)器，用于存儲(chǔ)和管理病歷等數(shù)據(jù)；中間層是應(yīng)用服務(wù)器和Web服務(wù)器，其中應(yīng)用服務(wù)器用于實(shí)現(xiàn)系統(tǒng)的業(yè)務(wù)邏輯（例如病歷管理、病歷歸檔、病歷查詢(xún)、統(tǒng)計(jì)報(bào)表等組件管理），完成各種復(fù)雜的管理操作和數(shù)據(jù)存取Web服務(wù)器用于提供系統(tǒng)的Web服務(wù)（例如病歷查詢(xún)、信息公告、電子郵件、BBS討論、網(wǎng)上掛號(hào)等），還可以通過(guò)網(wǎng)管與外部系統(tǒng)進(jìn)行數(shù)據(jù)交換和信息傳遞；最上層是客戶(hù)端，位于門(mén)診大廳、掛號(hào)部、住院部、檢查化驗(yàn)中心等處的醫(yī)護(hù)工作站和查詢(xún)工作站，Windows用戶(hù)通過(guò)專(zhuān)用程序完成相關(guān)操作，IE用戶(hù)通過(guò)瀏覽器使用。

3研究成果 
        電子病歷一卡通系統(tǒng)項(xiàng)目攻關(guān)過(guò)程中，有許多創(chuàng)新點(diǎn)，主要有：(1）自行設(shè)計(jì)和采用了具有自主知識(shí)產(chǎn)權(quán)的非接觸式IC卡芯片和技術(shù)，針對(duì)不同的系統(tǒng)應(yīng)用設(shè)計(jì)了卡片結(jié)構(gòu)，成功的實(shí)現(xiàn)了一卡多用。(2）創(chuàng)新性地采用了多層次應(yīng)用密鑰安全體系，采用獨(dú)特的加密算法，保證了一卡通安全第一。設(shè)計(jì)并采用三層架構(gòu)的系統(tǒng)網(wǎng)絡(luò)體系，并開(kāi)發(fā)成功國(guó)內(nèi)第一個(gè)電子病歷一卡通系統(tǒng)，滿(mǎn)足了安全認(rèn)證、信息共享及特殊應(yīng)用的功能要求。(3）把人工智能技術(shù)應(yīng)用于電子病歷輔助醫(yī)生診斷是本項(xiàng)目的主要?jiǎng)?chuàng)新，具有一定難度。達(dá)到或接近國(guó)際先進(jìn)水平，填補(bǔ)國(guó)內(nèi)空白。(4）以CPR為主線(xiàn)設(shè)計(jì)符合DICOM3.0標(biāo)準(zhǔn)并兼容特殊設(shè)備的接口，達(dá)到國(guó)內(nèi)先進(jìn)。由于涉及的系統(tǒng)千差萬(wàn)別，設(shè)計(jì)符合DICOM3.0標(biāo)準(zhǔn)并兼容特殊設(shè)備的接口具有一定的難度。[nextpage]

4效果與討論 
        我院2005年應(yīng)用以來(lái)，收到如下效果。

        4．1規(guī)范病人ID號(hào)醫(yī)院信息系統(tǒng)中最重要的資源是病人的ID號(hào)，它是病人各種信息的關(guān)鍵字，如何有效管理病人的ID號(hào)是能否實(shí)現(xiàn)病人多次就診和信息匯總的關(guān)鍵，我們通過(guò)IC卡，實(shí)現(xiàn)病人ID號(hào)與IC卡的卡號(hào)一一對(duì)應(yīng)，使一個(gè)ID號(hào)只能對(duì)應(yīng)一個(gè)卡，一張卡也只能對(duì)應(yīng)一個(gè)ID號(hào)。醫(yī)院為每個(gè)就診的病人發(fā)放ID號(hào)，在掛號(hào)、就診、收費(fèi)、取藥等與病人身份有關(guān)環(huán)節(jié)使用IC卡，從而使醫(yī)院達(dá)到確保一個(gè)病人只有一個(gè)ID號(hào)的目的。

        4．2一卡多用，在醫(yī)療消費(fèi)上使用IC卡利用IC卡的存儲(chǔ)功能可將經(jīng)費(fèi)和密碼同時(shí)預(yù)存在IC卡和數(shù)據(jù)庫(kù)中，實(shí)現(xiàn)病人在醫(yī)院就醫(yī)取藥等均能從IC卡中進(jìn)行經(jīng)費(fèi)扣減，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院IC卡電子貨幣功能。

        4．3優(yōu)化就醫(yī)流程電子病歷一卡通的實(shí)施，解決了醫(yī)院利用有限的門(mén)診資源提高門(mén)診每個(gè)環(huán)節(jié)，工作效率的難題，只須刷卡就可解決。利用IC卡接口程序方便IC卡應(yīng)用于醫(yī)院任何有輸入ID號(hào)和醫(yī)保帳號(hào)的模塊中，從而也使IC卡能應(yīng)用于整個(gè)醫(yī)院信息系統(tǒng)中，為提高醫(yī)院工作效率，緩解病人就診矛盾，在掛號(hào)、收款處等環(huán)節(jié)，這些部門(mén)的工作人員均能通過(guò)刷卡提取病人ID號(hào)。

5結(jié)束語(yǔ) 
        實(shí)驗(yàn)系統(tǒng)運(yùn)行的結(jié)果表明，本文方案在方便病人就醫(yī)，提高醫(yī)生行醫(yī)的準(zhǔn)確性和效率，提高醫(yī)院的管理水平和監(jiān)督力度具有很強(qiáng)的實(shí)用價(jià)值。我們相信，醫(yī)院電子病歷一卡通系統(tǒng)的實(shí)現(xiàn)，帶給病人的不僅僅是方便、衛(wèi)生、高效的服務(wù)，更是智能化、信息化在醫(yī)院管理的成功應(yīng)用，一定會(huì)有美好的前景。