兩年前，政策制定者決定嘗試一條破解無(wú)序就醫(yī)的新路，讓大型公立醫(yī)院和基層醫(yī)院“抱團(tuán)”發(fā)展，“醫(yī)聯(lián)體”這個(gè)新名詞也由此漸漸為人所知。發(fā)展過(guò)程中，醫(yī)聯(lián)體的優(yōu)越性得以體現(xiàn)，當(dāng)然，也有各種難題仍待解決。

　　“讓技術(shù)跑，而不是病人跑。”這是當(dāng)初政府組建醫(yī)聯(lián)體的初衷：通過(guò)把社區(qū)醫(yī)院和三甲醫(yī)院?？漆t(yī)療串聯(lián)起來(lái)，將三甲醫(yī)院的醫(yī)療技術(shù)輻射到區(qū)縣基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，從而提升醫(yī)療效果。

　　經(jīng)過(guò)近兩年的摸索與實(shí)踐，全國(guó)或橫向或縱向組建的醫(yī)聯(lián)體相繼取得了階段性進(jìn)展，但也遭遇了一些現(xiàn)實(shí)瓶頸：一些常用藥在社區(qū)醫(yī)院藥房仍拿不到;小病去大醫(yī)院看病仍普遍;醫(yī)保費(fèi)用的總額控制影響社區(qū)醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員工作積極性……

　　且行且摸索

　　2012年12月，北京朝陽(yáng)醫(yī)院與其周圍10家醫(yī)院(1家三級(jí)醫(yī)院、2家二級(jí)醫(yī)院和7家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心)組成“醫(yī)療聯(lián)盟”，聯(lián)盟內(nèi)的各級(jí)醫(yī)院將通過(guò)雙向轉(zhuǎn)診等方式逐步實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源共享和統(tǒng)籌利用。

　　“得力于北京市和朝陽(yáng)區(qū)兩級(jí)衛(wèi)生局支持，目前醫(yī)療聯(lián)盟工作進(jìn)展得非常順利。”北京朝陽(yáng)醫(yī)院社區(qū)醫(yī)療辦公室主任胡云嶺在接受《中國(guó)科學(xué)報(bào)》記者采訪時(shí)表示。

　　近兩年的實(shí)際運(yùn)作中，朝陽(yáng)醫(yī)院一方面有著獨(dú)特的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，一方面也面臨醫(yī)聯(lián)體都會(huì)遇到的瓶頸。

　　例如，由北京朝陽(yáng)醫(yī)院等多家醫(yī)院所組建的醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部均設(shè)有綠色通道。社區(qū)醫(yī)院因檢查項(xiàng)目、設(shè)備的局限性，患者做檢查前可以在社區(qū)醫(yī)院開好檢查單，到朝陽(yáng)醫(yī)院直接做檢查。

　　但胡云嶺覺(jué)得唯一美中不足的地方是：收費(fèi)方式煩瑣。“患者需自行在三級(jí)醫(yī)院開好檢查收據(jù)帶回社區(qū)醫(yī)院，而不是醫(yī)院之間的階段性結(jié)賬。”

　　此外，遠(yuǎn)程會(huì)診是北京朝陽(yáng)醫(yī)院醫(yī)聯(lián)體內(nèi)的常規(guī)動(dòng)作：社區(qū)醫(yī)院將拍好的影像片子上傳給朝陽(yáng)醫(yī)院的專家，專家再傳回診斷結(jié)果。

　　然而，省時(shí)省力的遠(yuǎn)程會(huì)診卻并沒(méi)有完全鋪開。“信息系統(tǒng)平臺(tái)的建立需要資金，需要區(qū)、市兩級(jí)財(cái)政部門給予支持。”胡云嶺分析原因時(shí)說(shuō)。

　　據(jù)統(tǒng)計(jì)，僅2013年，北京朝陽(yáng)醫(yī)院共向基層醫(yī)院下轉(zhuǎn)患者707人，以讓一些治療穩(wěn)定、診斷明確、術(shù)后康復(fù)期的病人不占用三級(jí)醫(yī)院的資源，而使危重病人得以救治。

　　但是聯(lián)盟內(nèi)的7家社區(qū)醫(yī)院中卻只有3家有床位，分別為八里莊社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、六里屯社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和高碑店社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，“沒(méi)有病床的醫(yī)院只能接受業(yè)務(wù)指導(dǎo)而沒(méi)有辦法接收轉(zhuǎn)診病人。”胡云玲介紹說(shuō)。

　　盡管醫(yī)聯(lián)體在實(shí)際操作過(guò)程中，有諸多的難點(diǎn)，但是胡云嶺覺(jué)得，還是非常有必要。

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　　可否藥物共享

　　除了硬件制約，醫(yī)療聯(lián)盟在聯(lián)合治療患者方面也面臨醫(yī)保政策這一“攔路虎”。

　　一位社區(qū)醫(yī)院的醫(yī)生告訴記者，醫(yī)療聯(lián)盟倡導(dǎo)層級(jí)就診，即三級(jí)醫(yī)院接治危重癥患者，慢性病、恢復(fù)期患者回歸社區(qū)醫(yī)院，但仍有些符合轉(zhuǎn)診條件的患者在社區(qū)醫(yī)院買不到所需藥物。

　　比如，癌癥患者要用的抗癌藥物、級(jí)別較高的抗生素、止疼藥等，難以在社區(qū)醫(yī)院購(gòu)買到。

　　此外，很多在三級(jí)醫(yī)院能夠報(bào)銷的藥物，如營(yíng)養(yǎng)支持、抗菌素類藥物，在基層醫(yī)院則很難報(bào)銷。

　　“基層醫(yī)院藥品種類少的問(wèn)題不解決，醫(yī)聯(lián)體形同虛設(shè)。”衛(wèi)生部專家組成員、北京大學(xué)衛(wèi)生法學(xué)研究中心主任孫東東建議，患者在不同醫(yī)院住院期間都應(yīng)共享醫(yī)聯(lián)體內(nèi)所有醫(yī)院藥房資源，讓醫(yī)聯(lián)體真正成為一個(gè)聯(lián)合體。

　　作為走在醫(yī)聯(lián)體實(shí)踐前列的北京朝陽(yáng)醫(yī)院，經(jīng)常收到福建、江蘇等地區(qū)醫(yī)院關(guān)于醫(yī)聯(lián)體運(yùn)作的咨詢，胡云嶺總會(huì)將經(jīng)驗(yàn)與困難知無(wú)不言，言無(wú)不盡。“我會(huì)將所有材料和PPT全部介紹給對(duì)方。希望醫(yī)聯(lián)體在全國(guó)范圍都能夠順利開展，醫(yī)聯(lián)體面對(duì)的共性問(wèn)題能夠盡早解決。”

　　統(tǒng)籌醫(yī)保資金

　　反觀現(xiàn)行的醫(yī)保政策，不管是對(duì)于三級(jí)醫(yī)院還是社區(qū)醫(yī)院，均對(duì)醫(yī)保費(fèi)用總額進(jìn)行規(guī)定。

　　“這就直接導(dǎo)致一些社區(qū)醫(yī)院在醫(yī)?？偭拷咏柡蜁r(shí)，便不再傾向于接收下轉(zhuǎn)的患者。”胡云嶺說(shuō)。

　　對(duì)此，國(guó)務(wù)院深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革專家、上海禾新醫(yī)院院長(zhǎng)張煥禎建議將整個(gè)醫(yī)保資金下?lián)芙o醫(yī)聯(lián)體，醫(yī)聯(lián)體內(nèi)就可以根據(jù)各家醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的實(shí)際服務(wù)情況進(jìn)行綜合統(tǒng)籌，促進(jìn)各家醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的合理分工，優(yōu)化患者就診秩序，充分發(fā)揮醫(yī)保資源的杠桿效應(yīng)。

　　而如果醫(yī)聯(lián)體內(nèi)醫(yī)院的醫(yī)保分別進(jìn)行總額控制，會(huì)嚴(yán)重影響基層醫(yī)院的接診熱情。“醫(yī)務(wù)人員干多干少一個(gè)樣，積極性嚴(yán)重受挫，這也是影響基層醫(yī)院接收患者轉(zhuǎn)診的因素之一。”胡云嶺總結(jié)北京朝陽(yáng)醫(yī)院在近兩年的醫(yī)聯(lián)體運(yùn)作中獲得的三點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)是：藥物共享、醫(yī)聯(lián)體內(nèi)醫(yī)?？傤~控制、促進(jìn)基層醫(yī)院的積極性。

　　“希望這點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)?zāi)軌驅(qū)︶t(yī)保政策改革有借鑒意義。”胡云嶺說(shuō)。

　　雖然問(wèn)題重重，朝陽(yáng)醫(yī)院仍堅(jiān)持創(chuàng)新的工作機(jī)制，為使優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉，該院向七家聯(lián)盟內(nèi)社區(qū)醫(yī)院派出責(zé)任主任。“七名主任是由北京朝陽(yáng)醫(yī)院推薦的副高級(jí)以上職稱且有一定管理能力的醫(yī)務(wù)工作者，經(jīng)過(guò)黨政聯(lián)席會(huì)公示后，區(qū)衛(wèi)生局任命其到社區(qū)醫(yī)院當(dāng)主任。”

　　困境與創(chuàng)新并存的當(dāng)下，該如何評(píng)價(jià)醫(yī)聯(lián)體成功與否?

　　面對(duì)記者的提問(wèn)，清華大學(xué)醫(yī)院管理研究院教授劉庭芳認(rèn)為，主要有兩點(diǎn)：能否對(duì)分級(jí)診療起到良好的配合作用，雙向轉(zhuǎn)診能否實(shí)現(xiàn);優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源能否下沉，且依次從外化轉(zhuǎn)變?yōu)閮?nèi)化、固化、常態(tài)化。

　　醫(yī)聯(lián)體試點(diǎn)仍需時(shí)間考驗(yàn)

　　一個(gè)以上的醫(yī)療機(jī)構(gòu)的聯(lián)合都可以稱為醫(yī)聯(lián)體，一般可以區(qū)分為實(shí)體性，或是虛體性的聯(lián)合。從社會(huì)角度講，理想狀態(tài)下的醫(yī)聯(lián)體有利于提高效率和資源的有效利用，同時(shí)有助于改進(jìn)服務(wù)質(zhì)量并增進(jìn)病人的滿意度。

　　而對(duì)于中國(guó)目前試點(diǎn)的醫(yī)聯(lián)體，其成功與否，仍需要接受時(shí)間的考驗(yàn)。

　　就目前情況來(lái)看，醫(yī)聯(lián)體是否有助于解決我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體制中的一些難題，例如看病難、看病貴問(wèn)題，以及增加病人的滿意度和提高服務(wù)質(zhì)量，仍待觀察。

　　而建立醫(yī)聯(lián)體面臨的最主要問(wèn)題，在于如何跨越不同管理體制和部門所有制，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源的最優(yōu)組合和有效利用。例如，不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)屬于不同的政府部門、不同的財(cái)政預(yù)算單位等。

　　若要醫(yī)聯(lián)體確實(shí)有效地發(fā)揮作用，最主要的制度支撐在于打破部門所有制，實(shí)現(xiàn)資源的最優(yōu)整合，同時(shí)落實(shí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)獨(dú)立自主的法人治理結(jié)構(gòu)。人事制度的改革也是一個(gè)重要的條件，醫(yī)務(wù)人員只有在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)的不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間兼職、流動(dòng)，才能發(fā)揮有效使用資源的作用。

　　醫(yī)聯(lián)體的建設(shè)需要與病人如何使用醫(yī)療資源的就醫(yī)行為變化結(jié)合起來(lái)。如果病人仍然到處任意就醫(yī)，不受任何約束的話，醫(yī)聯(lián)體便無(wú)法發(fā)揮管理病人的作用。醫(yī)聯(lián)體推進(jìn)的速度如何，應(yīng)當(dāng)發(fā)揮醫(yī)療機(jī)構(gòu)本身的積極性，不能簡(jiǎn)單采取政府單刀推進(jìn)，這樣往往效果不好。

　　在國(guó)外，醫(yī)聯(lián)體主要是一種市場(chǎng)行為，而不是政府行為。當(dāng)然，政府行為的效率非常高，但是只有在符合市場(chǎng)規(guī)律的情況下，高效率才能達(dá)到好的效果。

　　由于我國(guó)地區(qū)差異巨大，采取全國(guó)全面推廣的做法往往會(huì)違反不同地區(qū)的客觀需要，醫(yī)聯(lián)體并不是解決醫(yī)療領(lǐng)域內(nèi)所有問(wèn)題的關(guān)鍵。所以，希望依靠醫(yī)聯(lián)體來(lái)推動(dòng)整個(gè)醫(yī)改的話，效果可能并不明顯。只有在一些根本的機(jī)制和體制上進(jìn)行改革，才能起到作用。

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　　醫(yī)聯(lián)體簡(jiǎn)介

　　“醫(yī)療聯(lián)合體”是指一定地域內(nèi)不同類型、層級(jí)的公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)組合起來(lái)，成立協(xié)作聯(lián)盟或組建醫(yī)療集團(tuán)，成為利益共同體和責(zé)任共同體。患者在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)，可以享受到基層醫(yī)院與區(qū)域醫(yī)療中心之間的雙向轉(zhuǎn)診、化驗(yàn)檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)、專家社區(qū)坐診、遠(yuǎn)程會(huì)診等便捷的優(yōu)質(zhì)診療服務(wù)。

　　前不久，北京衛(wèi)生計(jì)生委主任方來(lái)英在接受媒體采訪時(shí)表示，北京今年將至少再組建7個(gè)醫(yī)聯(lián)體，以保證每個(gè)區(qū)縣至少實(shí)現(xiàn)有一個(gè)醫(yī)聯(lián)體。

　　現(xiàn)介紹北京部分醫(yī)聯(lián)體架構(gòu)模式：

　　1.北京朝陽(yáng)醫(yī)院醫(yī)療聯(lián)盟架構(gòu)

　　三級(jí)醫(yī)院：北京朝陽(yáng)醫(yī)院、武警北京市總隊(duì)醫(yī)院

　　二級(jí)醫(yī)院：朝陽(yáng)區(qū)第二醫(yī)院、朝陽(yáng)區(qū)中醫(yī)院

　　社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心：六里屯社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、八里莊第二社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、高碑店社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、三里屯社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、團(tuán)結(jié)湖社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、十八里店社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和八里莊社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。

　　2.北京友誼醫(yī)療共同體架構(gòu)

　　三級(jí)醫(yī)院：北京友誼醫(yī)院、北京小湯山醫(yī)院、宣武中醫(yī)院

　　二級(jí)醫(yī)院：東城區(qū)第一人民醫(yī)院、豐臺(tái)區(qū)南苑醫(yī)院、房山區(qū)第一醫(yī)院、房山區(qū)婦幼保健院

　　社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心：陶然亭社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、大柵欄社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、椿樹社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、天橋社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、天壇社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、龍?zhí)渡鐓^(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、東花市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。

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